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原行政書士事務所は交通事故でお困りの方をサポートします。

交通事故被害者サポート広島

TEL/FAX 082-276-7062
 携帯  090-6439-5539

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nymghara★dune.ocn.ne.jp
 
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 メール送信の際、以下の質問に答えていただく形にして下さるとありがたいです。(お手数ですが、メール本文に以下の項目をコピーして貼り付けてください)わからない項目は結構です。

●事故に関する情報
@事故発生年月日
A被害者側移動手段(徒歩、自転車、自動車など)
B加害者側移動手段(徒歩、自転車、自動車など)
C事故が起こった場所及び状況の詳細
Dケガの部位と傷病名(診断書の「傷病名」欄をご覧ください)
E受けた検査項目とその結果
F後遺症があれば、その内容と後遺障害診断書の有無
G現在の治療状況 (治療中、治療終了、症状固定して現在治療してない、症状固定したが現在治療中)
H症状固定日(固定された方のみ)
I後遺障害等級が認定されている場合、その等級と号
J等級認定の方式 (以下からお選び下さい)
A これから後遺障害診断書を書いてもらう
B 事前認定(任意保険会社に任せてある)
C 被害者請求
D その他
Kご相談内容 
L相手方保険会社名
Mご自身の保険会社名
N弁護士費用特約 あり なし
O現時点での治療日数 入院〇日 通院〇日

●ご相談者様に関する情報
@ご相談者のお名前(必須)
Aご相談者の被害者との関係 (本人、配偶者、親、兄弟、その他)
B被害者のお名前(ご相談者と違う場合のみ)
C電話番号
Dファックス番号(必須)
Eメールアドレス
Fご住所


電話・FAX(ファックス相談シートをご利用ください)


FAXでいただいた質問にはFAXで答えさせていただきます。

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